Cécile DURAND
Promo 05 - 08
Année 05 - 06

DEMARCHE DE SOINS

 

ANALYSE SOCIO-PROFESSIONNELLE

Etat Civil

Mme W. , née le 15 septembre 1933 (72 ans) à St Paul trois Chateaux

Situation familiale, psychologique et professionnelle

Elle a 3 enfants (2 filles et un  garçon) qui viennent la voir quotidiennement.
Ses amis viennent la voir durant la semaine et le week-end.
Sa fille est sa personne ressource et se tient très informée de l'état de santé de sa mère.
Elle vit à Toulon dans une maison de plein pieds. Elle y vit seule.
Elle est retraitée et exerçait la profession d'aide-soignante.
Elle lit beaucoup et fait des jeux de mots (mots croisés et fléchés).

Couverture sociale

Elle est affiliée à la Sécurité sociale et a une mutuelle.
Son hospitalisation est prise en charge à 100% car c'est une K supérieur à 50.
Le forfait journalier et le supplément chambre seule est pris en charge par sa mutuelle.
Aucune mesure de protection.

 

ANALYSE MEDICALE

Mme W. est entrée à la clinique le 21 novembre 2005 pour un cystocèle et pour la pose d'une TVT (Tension Free Vaginal Tape) :

Cystocèle
Hernie d'une partie de la vessie, constituant le début d'un prolapsus génital, due à plusieurs grossesse et à une hystérectomie
Symptômes : incontinence urinaire à l'effort et gêne mictionnelle.

Pose d'une TVT : pose d'une bandelette visant à remonter et maintenir la vessie pour supprimer les incontinences urinaires

=> 2 incisions => pansement

Antécédents en lien avec la pathologie

Hystérectomie : ablation de l'utérus due à un fibrome (tumeur bénigne de l'utérus)

Cholécystectomie : ablation de la vésicule biliaire qui est altérée

Antécédents utiles à la surveillance de cette personne

HTA : Elévation permanente des chiffres tensionnels au repos au dessus de 140 mmHg pour la Pa Systolique et au dessus de 90 mmHg pour la Pa Diastolique

Hernie hiatale : remontée du cardia ou d'une partie de l'estomac dans le thorax à travers le diaphragme

Hypothyroïdie : Conséquence de l'insuffisance de sécrétions d'hormones thyroïdiennes

Faits marquants de son hospitalisation

- à J0 :   Anémie massive due à 1 hématome abdominal entraînant une chute tensionnelle à 54/28. Cette anémie et cette chute tensionnelle ont été compensées par l'administration de 4 culots de sang.

Taux d'hémoglobine avant transfusion : 7,5 g/100 ml

Taux d'hémoglobine à ce jour (NFS du 28/11/2005) : 12,6 g/100 ml

Normale théoriques chez la femme : entre 13 et 15 g/100 ml

La transfusion a permis un retour à la normale

-  à J3 post-opératoire : 1^er lever de la patiente et mise au fauteuil pour le déjeuner, mèche intra vaginale retirée

-  à J4 post-opératoire : Traitement de la douleur => passage du traitement IV au traitement per os

-  à J5 post-opératoire : sonde urinaire retirée

-  à J6 post-opératoire : érythème fessier et démangeaisons

 

PRESCRIPTIONS MEDICALES A CE JOUR

Pb Médical	Spécialité	Posologie	Famille	Indication	Efficacité	Innocuité	Surveillance IDE
Douleur	Dafalgan 500 mg Diclofénac	2 - 2 - 2 1 - 0 - 1	Paracétamol, analgésique périphérique AINS  à visée antalgique	Traitement de la douleur Traitement de la douleur	EVA = 0 EVA = 0	Si surdosage : hépatotoxicité  Ulcère gastrique, gastralgie	Evaluation de la douleur avec échelle EVA - Surveillance de l'observance du ttt au milieu des repas pour éviter les douleurs gastriques - Surveillance de l'apparition de signes hémorragiques, de gastralgie (maéléna, brûlures d'estomac, pouls, TA°
Prévention thrombo-embolique	Lovenox 20 s/c	22h	HBPM	Prévention risque thromboembolique due à l'intervention sur le petit bassin (très emboligène) => phlébite => Embolie Pulmonaire	Absence de signes de phlébite	Risque hémorragique si surdosage	- Surveillance de l'apparition de signes de phlébite : T° à la recherche d'un fébricule, pouls à la recherche d'une tachycardie, MI = rougeur, chaleur, douleur dorsiflexion du pied, induration du mollet - Surveillance signes hémorragiques : épistaxis, gingivorragies, saignements points de suture - Pouls et TA à la recherche d'une hypovolémie - Bilan bio à la recherche d'une thrombopénie : tx de plaquettes au 28/11/2005 = 258 000/mm3 A ce jour, la patiente ne présente pas de thrombopénie
Prévention infection génito-urinaire	Noroxine 400 per os	1 - 0 - 1	Antibiotique	Prévention infection génito-urinaire lié au geste chirurgical	Pas de signes infectieux	Troubles digestifs à type de nausées et vomissements, douleurs articulaires et tendinite imposant l'arrêt du ttt	- Surveillance de la T° à la recherche d'1 hyperthermie - Surv. Apparition brûlure mictionnelle signe d'infection urinaire - Surv. Apparition écoulement purulent au niveau du méat urinaire - Surv. Aspect des urines : trouble, dépôts, malodorante - NFS : Recherche d'1 hyperleucocytose A ce jour, GB = 7 400 => A ce jour, la patiente ne présente pas une hyperleucocytose
Hypothyroïdie	Levothyrox 125	1 - 0 - 0	Hormone thyroïdienne au long cours	Ttt de l'hypothyroïdie	Pas de déséquilibre lié à l'hypothyroïdie	En cas de surdosage : insomnie, irritabilité, tachycardie, sueurs, amaigrissement	Patiente : 65 kg, pas de modif. de poids récente Surveillance : crampes, frilosité, apathie, bradycardie
HTA	Cokenzen 16 Lercan 10	1 - 0 - 0 1 - 0 - 0	Antihypertenseur antagoniste de l'angiotensine II et diurétique Ttt au long cours Antihypertenseur, inhibiteur calcique	Ttt de l'HTA Ttt de l'HTA	TA OK (patiente à son entrée : 14/7) TA OK (patiente à son entrée : 14/7)	Hypotension orthostatique Rougeurs et tachycardie, œdème des MI	- Prise de TA et surveillance en fonction de la normale de la patiente - Surv. Apparition de signes de déshydratation et d'insuffisance rénale (bilan des entrées et sorties liquidiennes) - Idem - Surv. Apparition œdème des MI
Reflux gastro-oesophagien	Ogast 15mg	0 - 1 - 0	Pansement gastrique	Ttt reflux gastro-oesophagien	Pas de troubles digestifs	Troubles digestifs à type de diarrhée	Surv. Apparition de troubles gastriques
Réfection du pansement	Aseptique	14h		Réfection pansement selon protocole du service : nettoyage Béta rouge, rinçage, séchage, Béta jaune, compresses sèches			- Surveillance des sutures - Surveillance risque infectieux :  syndrome inflammatoire, écoulement de la plaie

 

TABLEAU DES BESOINS FONDAMENTAUX PERTURBES

BESOIN FONDAMENTAL	MANIF. D'INDEPENDANCE	MANIF. DE DEPENDANCE	ETIOLOGIES
RESPIRER	Pas de problème	-	-
BOIRE ET MANGER	Totalement autonome	Légère perte d'appétit	- Soucis concernant son incontinence urinaire persistance - Inquiétude :  petite-fille à l'hôpital
ELIMINER	Pas de constipation	Surveillance de la reprise de la diurèse et rééducation périnéale	Age, SAD retirée hier (J6 post-op) et intervention sur la vessie
SE MOUVOIR	Se mobilise seule, marche et s'auto-stimule	-	-
DORMIR, SE REPOSER	Bonne qualité du sommeil	-	-
SE VETIR, SE DEVETEIR	Autonome	-	-
MAINTENIR LA T°...	-	-	-
ETRE PROPRE, PROTEGER...	Fait seule sa toilette	Aide pour le dos et pour les jambes	Douleur abdo-pelvienne
EVITER LES DANGERS	-	Education par rapport au risque infectieux	Pansement
COMMUNIQUER AVEC SES SEMBLABLES	Communique très bien	-	-
AGIR SELON SES CROYANCES ET SES VALEURS	-	-	-
S'OCCUPER EN VUE DE SE REALISER	Nombreuses lectures, mots croisés	-	-
SE RECREER	Nombreuses visites, mots croisés, lecture, balade dans les couloirs de la clinique	-	-
APPRENDRE	Bonne adhésion aux soins et pertinence dans les questions	-	-

 

ANALYSE INFIRMIERE À CE JOUR

 

Diagnostic IDE N°1 : ALTERATION DE L'ELIMINATION URINAIRE

Déf : Perturbation de l'élimination urinaire

Lié à : geste chirurgical, présence d'une Sonde à Demeure pendant 6 jours

Se manifestant par : des pertes urinaires incontrôlées, verbalisation du pb par la patiente

Objectif : La patiente participera à des mesures destinées à compenser son pb d'incontinence urinaire

Actions IDE :

-       Rassurer la patiente en lui expliquant que c'est transitoire et que ce phénomène sera compensé par une
              rééducation périnéale et vésicale

-          Lui proposer de mettre des protections pour éviter de se souiller

-          Lui spécifier d'aller aux toilettes régulièrement pour vider sa vessie

-          Lui conseiller de faire des contractions musculaires lors de la miction pour mobiliser son sphincter

Evaluation : A ce jour, la patient se montre incapable de contrôler son flux urinaire

 

Diagnostic IDE N°2 : ATTEINTE DE L'INTEGRITE DE LA PEAU

Déf : Altération de l'épiderme et du derme de l'individu

Lié à : une probable allergie aux draps

Se manifestant par : un érythème fessier, des démangeaisons et des plaintes

Objectif : Amélioration de l'état cutané (évaluable dans les 2 à 3 jours)

Actions IDE :

-          Changement quotidien de la literie pour éviter la macération

-          Lui spécifier de bien s'essuyer les fesses pour éviter la macération

-          Application de crème hydratante

-          Lui spécifier de ne pas rester toujours sur le même point d'appui

Evaluation : La patiente présentera une diminution de son érythème fessier

 

Diagnostic IDE N°3 : RISQUE D'INFECTION

Déf : Risque de contamination par des organismes pathogènes

Lié à : 1 geste chirurgical invasif et porte d'entrée au niveau des points de suture

Actions IDE

-          Education pour une bonne hygiène cutanée (ne pas mouiller le pansement pour éviter la stase liquidienne et la macération
              propice à la prolifération des germes

-          Réfection du pansement : propre/souillé, bien occlusif, pas d'écoulement purulent, réfection stérile tous les 3 jours suivant
              protocole du service

-          Surveillance de l'apparition de brûlures mictionnelles signe d'infection urinaire

-          Surveillance de l'apparition de fièvre signe infectieux

Evaluation : A ce jour, la patiente ne présente pas de syndrôme infectieux

 

DEVENIR DE LA PATIENTE

A court terme

Sortie vers son domicile prévue demain, réfection du pansement mercredi avant sa sortie

A moyen terme

Sous 15 jours à 3 semaines, visite avec le chirurgien et échographie abdominale pou mettre en évidence l'efficacité du traitement chirurgical. Ablation des points à une date fixée lors de sa sortie et rééducation périnéale et vésicale

A long terme

Suivi régulier avec son médecin traitant.
La patiente se portera bien, ne présentera plus de pertes urinaires incontrôlées